El Defensor del Pueblo, Javier de Bedia, indicó que recibe asiduamente denuncias de afiliados hacia sus obras sociales por falta de cobertura o demoras en las prestaciones. Consultamos con el Defensor del Pueblo si recibieron denuncias de prestaciones deficientes, cambios de planes o algún perjuicio ocasionado por la suba de las obras sociales que hacen que muchos trabajadores deban pagar fuera del descuento de ley un aporte adicional e indicó que puntualmente de esta situación no tiene registro. Aunque informó que sí reciben asiduamente denuncias por falta de cobertura y demoras en los servicios.
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El Defensor del Pueblo, Javier de Bedia, indicó que recibe asiduamente denuncias de afiliados hacia sus obras sociales por falta de cobertura o demoras en las prestaciones. Consultamos con el Defensor del Pueblo si recibieron denuncias de prestaciones deficientes, cambios de planes o algún perjuicio ocasionado por la suba de las obras sociales que hacen que muchos trabajadores deban pagar fuera del descuento de ley un aporte adicional e indicó que puntualmente de esta situación no tiene registro. Aunque informó que sí reciben asiduamente denuncias por falta de cobertura y demoras en los servicios.
“Recibimos denuncias por falta de cobertura de las obras sociales o demoras en la entrega de medicamentos” y entre los casos más recurrentes indicó que se encuentran las personas que necesitan “remedios oncológicos, prótesis, medicamentos caros o para HIV”. Los afiliados recurren a la Defensoría del Pueblo cuando las obras sociales demoran en brindar el servicio que la persona enferma necesita con urgencia, “esto pasa sobre todo en obras sociales más chicas que demoran en cumplir con la prestación”. Sin embargo, indicó que una vez hecha la denuncia ante la Superintendencia de Servicios de Salud, las respuestas suelen ser rápidas. “Una vez hecho el reclamo suelen ser rápidas las repuestas. Muchas veces contestan que ya estaba hecho el pedido o que el trámite estaba en curso. Ocurre que muchas veces mezquinan las prestaciones”, agregó De Bedia.
Ante estas situaciones De Bedia indicó que en la mayoría de los casos se encuentran soluciones rápidas que “se resuelven con el envío de algunos mails o notas a los prestadores que terminan brindando el servicio reclamado en pocos días”. Indicó que cuando se recibe una demanda, la Defensoría hace el reclamo a la Superintendencia de Salud que es el organismo que se encarga de realizar el reclamo a la obra social en cuestion. Existen plazos que las obras sociales deben cumplir en sus respuestas teniendo en cuenta la urgencia del servicio solicitado, por lo que en general la respuesta al afiliado llega con rapidez, en la mayoría de los casos.
Por reclamos
Las personas que deseen presentar una queja o reclamo ante la Defensoría del Pueblo pueden hacer, según indica la página web, de la Defensoría del Pueblo de Jujuy, de forma personal o a nombre de otra persona en casa central ubicada en San Salvador de Jujuy, Arenales 1219, teléfonos: 4237151/ 4237163/ 4237164. Puede enviar un correo electrónico a: [email protected]. O dirigirse personalmente a cualquier Delegación del Interior de la Provincia en las localidades de San Pedro, Libertador General San Martín, Humahuaca, Abra Pampa, La Quiaca y Palpalá.
Cómo recurrir a la Superintendencia de Salud
Ante el incumplimiento de los servicios de las obras sociales, los afiliados pueden realizar el reclamo pertinente ante la Superintendencia de Salud que tiene una oficina en calle Sarmiento 455, cuyo teléfono es 431 1815 y el correo electrónico [email protected]. El horario de atención es de 8 a 14.
El reclamo puede ser iniciado por el usuario titular, incluso en representación de miembros del grupo familiar a su cargo, por apoderado, o en caso de urgencia, por una persona que actúe como gestor oficioso, que actúa sin mandato en un interés ajeno. En este último caso, la actuación debe ser ratificada por el usuario titular, dentro de los treinta días siguientes. El procedimiento es gratuito para esas personas y el trámite es sumarísimo, lo que implica la utilización de plazos muy breves. El reclamo puede ser presentado personalmente ante la sede regional del agente de seguro de salud o entidad de medicina prepaga que corresponda al domicilio del usuario, o ante la sede de la Superintendencia de Servicios de Salud o Delegación Regional de la misma, o por correspondencia, fax, correo electrónico o por el Sistema de Tramitación a Distancia (TAD). La presentación debe describir el reclamo, ofrecer la prueba, acompañando la documentación pertinente y expresar claramente la petición. El plazo en que la obra social o entidad de medicina prepaga debe notificar la respuesta al reclamo depende del tipo de trámite que se asigna al mismo. Si el trámite es normal, el plazo es de hasta 10 días. En cambio, cuando el reclamo se relacione con ciertos tratamientos (por ejemplo, los tratamientos oncológicos), o con la internación, el embarazo, o la atención al recién nacido hasta el primer año de vida, el trámite se considera especial y la respuesta debe ser brindada en cinco días corridos. Otro supuesto lo constituyen los casos que deban ser resueltos con premura, ya que el trámite normal podría afectar la vida, el plazo puede exceder los dos días corridos.
Si el reclamo fuera presentado ante la Superintendencia de Servicios de Salud, ésta deberá dar traslado a la obra social o empresa de medicina prepaga dentro de las 48 horas hábiles, y los plazos correrán desde que se encuentre notificada.
Deberán garantizar la prestación
Otro aspecto novedoso de la modificación de la Resolución SSSal. 75/98 es que la norma, cuando el reclamo se realiza ante la Superintendencia de Servicios de Salud, encomienda a la Gerencia de Atención y Servicios al Usuario del Sistema de Salud que, al intervenir en el trámite, evalúe la realización de audiencias entre las partes involucradas para posibilitar una resolución alternativa y de forma voluntaria al reclamo, garantizando la celeridad del procedimiento. Emitirá un informe Al culminar el trámite, emitirá un informe de solución al reclamo o formará un expediente a solicitud de la parte interesada. En los casos calificados como trámite urgente, si correspondiera, intimará a la obra social o entidad de medicina prepaga a brindar cobertura médico asistencial, indicando para el supuesto de negativa la derivación a su cargo al hospital público o a otra obra social del sistema o empresa de medicina prepaga, bajo apercibimiento de aplicar las sanciones que correspondan.