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“Nunca se puede dejar a un afiliado sin cobertura”

La Superintendencia de Salud aclaró que la modalidad domiciliaria debe ser cubierta por las obras sociales.
Miércoles, 09 de septiembre de 2020 01:01

En momentos donde escasean las camas en el sistema de salud tanto público como privado, muchas familias solicitan la internación domiciliaria, telemedicina y la realización de test PCR a sus obras sociales. En algunos casos, las obras sociales buscan las formas de responder a las demandas cumpliendo con la obligación establecida legalmente, pero en otros casos hay demoras en los trámites o falta de cobertura debido al colapso del sistema sanitario. Y en el caso de los trabajadores esenciales les piden recurrir a la ART del empleador.

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En momentos donde escasean las camas en el sistema de salud tanto público como privado, muchas familias solicitan la internación domiciliaria, telemedicina y la realización de test PCR a sus obras sociales. En algunos casos, las obras sociales buscan las formas de responder a las demandas cumpliendo con la obligación establecida legalmente, pero en otros casos hay demoras en los trámites o falta de cobertura debido al colapso del sistema sanitario. Y en el caso de los trabajadores esenciales les piden recurrir a la ART del empleador.

Si bien, cada caso es diferente y a cada uno le corresponde una solución específica, existen obligaciones legalmente establecidas para las obras sociales que garantizan la cobertura para el afiliado. La primera de ellas es que no se puede dejar a un paciente sin cobertura médica y la segunda es que a partir del 2003 se incluye en el Plan Médico Obligatorio, PMO, la internación domiciliaria, por lo que ante la solicitud de un afiliado la obra social debería responder de forma eficiente y de no hacerlo el afiliado puede gestionar un reclamo ante la Superintendencia de Salud de la Nación.

Federico Singh, encargado de la delegación de la Superintendencia Jujuy, se refirió al pedido de algunas obras sociales que solicitaron a los trabajadores que recurran a la ART por cobertura médica y realizaciones de test PCR y explicó que "nunca las obras sociales podrán dejar sin cobertura a un afiliado por una cuestión de competencia, la obra social debe hacerse cargo y después en todo caso podrá resolver con la ART el reembolso, pero nunca puede dejar a un afiliado sin cobertura, porque sino estaría incurriendo en la falta de cobertura".

Sobre la discusión respecto a "quién se hace cargo de la cobertura médica", aclaró que la Resolución 326 emitida por el Estado nacional en el mes de abril establece el financiamiento extraordinario para los agentes de seguros de salud, obras sociales o prepagas, lo que significa que si una obra social tiene un afiliado que padece Covid-19 y necesita internación en cualquier etapa, moderada o grave con asistencia respiratoria, el costo de esas prestaciones será reembolsado por el Estado. Para ello se establecieron tres módulos que cubren un monto diario por las prestaciones que recibe el paciente. "La obra social invierte en ese paciente y después recupera ese dinero que proviene del fondo de asistencia del Estado nacional", aclaró Singh.

Indicó que lo mismo ocurre cuando el paciente es atendido en el sistema público, "si el Estado provincia atiende a un paciente con obra social, luego recupera todo el costo de esa atención a través del mismo mecanismo".

Dijo que en los últimos días se recibieron 5 reclamos, de los cuales tres se están solucionado y dos en vías de solución. Dos por pedido de test PCR y tres por internaciones, en donde se le quiso cobrar al usuario por algunas prestaciones recibidas. También comentó que hubo reclamos por faltas de camas para las internaciones por lo que muchos están solicitando internaciones domiciliarias.

¿Quién cubre el test PCR?

Ante la incertidumbre de presentar síntomas y el temor de contagiar a las personas cercanas, muchos jujeños solicitan la realización del test PCR, sobre ese punto, Singh aclaró que "si está indicado por un médico, las obras sociales deben cubrirlo". Mientras que señaló que, las personas no pueden hacerse el test de forma voluntaria y después pedir que sea reconocido por la obra social.

Sobre las gestiones que realiza el Gobierno provincial para el testeo a través de laboratorios privados indicó que "se está solicitando ante la Superintendencia de Salud que se incluya un módulo prestacional más que contemple la internación domiciliaria, diagnóstico por teleasistencia y diagnóstico por PCR. Esto significa que sería el Estado quien asistiría financieramente a las obras sociales para que amplíen esos servicios al igual que lo están haciendo con el resto de las prestaciones que luego son reembolsadas por el Estado a través de la Superintendencia". Explicó que hasta que no exista una nueva resolución, las prestaciones médicas siguen como hasta ahora, donde la obligación de cubrir un test PCR existe sólo si lo indica un médico.

Telemedicina

El delegado de la Superintendencia de Salud explicó que actualmente la telemedicina no es una obligación de las obras sociales, sino que hay una resolución que "la recomienda" y les pide hacerlo en una plataforma que garantice la privacidad de los pacientes.

"No hay obligación, algunas lo están brindando y otras no", agregó.