Durante los primeros meses de la pandemia por COVID-19, surgieron controversias sobre cómo afrontarla, contraponiéndose criterios según regiones y países.
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Durante los primeros meses de la pandemia por COVID-19, surgieron controversias sobre cómo afrontarla, contraponiéndose criterios según regiones y países.
En mayo, la ciudad brasileña de Manaos, con más de dos millones de habitantes, fue devastada por un gran impacto de la ola pandémica. Allí, los servicios de salud se vieron totalmente sobrepasados al punto de verse obligados a cavar tumbas en la selva vecina. Para junio, y a pesar de la relajación de las medidas de distanciamiento social preventivo, en Manaos se redujo el número de muertes por COVID de alrededor de 120 casos por día a prácticamente cero. Distintos grupos de investigadores sugirieron que la desaceleración se produce porque una gran proporción de la población ya había estado expuesta al virus, y por lo tanto habían adquirido inmunidad.
La inmunóloga Ester Sabino y su equipo de la Universidad de San Pablo en Brasil, analizaron más de 6.000 muestras de un banco de sangre en Manaos buscando anticuerpos contra el SARS-CoV-2. Encontraron anticuerpos positivos en el 66% de la población estudiada, por lo que concluyeron que la gran tasa de infección generada durante la primera ola, deja una pequeña proporción de pacientes vulnerables al virus lo que hace que sea muy difícil que se genere un nuevo brote, un fenómeno conocido como inmunidad de manada o colectiva.
Estos reportes, junto con argumentos similares del norte de Italia que fuera duramente afectado al principio de la pandemia, empujaron a varios referentes a avalar propuestas en busca de conseguir la inmunidad de manada. De ese modo, sugerían permitir que la mayor parte de la sociedad regrese a la normalidad, mientras se protege a aquellas personas con mayor riesgo de desarrollar una enfermedad severa. Esto, esencialmente, permite que el coronavirus siga libremente su curso.
Los epidemiólogos han rechazado repetidamente esas ideas. "Rendirse a la libre circulación del virus" conduciría a una pérdida catastrófica de vidas humanas sin acelerar el regreso de la sociedad a la normalidad.
La construcción de un mito
A pesar de las críticas generalizadas, la idea sigue apareciendo entre los políticos y los legisladores de numerosos países, incluidos Suecia, el Reino Unido, los Estados Unidos y Brasil. El presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, habló positivamente al respecto en septiembre, utilizando de manera inapropiada el termino de "mentalidad de rebaño". Todo esto motivó que un grupo de científicos escribieran en la prestigiosa revista The Lancet, que el enfoque de inmunidad colectiva es una "falacia peligrosa no respaldada por evidencia científica".
La inmunidad de manada, o colectiva, ocurre cuando un virus no se puede propagar porque encuentra personas que ya están protegidas -inmunizadas- contra la infección. Una vez que una proporción suficiente de la población ya no es susceptible, cualquier nuevo brote de la enfermedad desaparece. No es necesario que todos los miembros de la población sean inmunes; solo se necesita que un número suficiente lo sea. Por lo general, la inmunidad colectiva se analiza como un resultado deseable de los programas de vacunación a gran escala, por lo que hablar de este tema en ausencia de vacunas es un error. Muchos profesionales médicos prefieren hablar de protección de manada, ya que el fenómeno en realidad no confiere inmunidad al virus en sí, y solo reduce el riesgo de que las personas vulnerables entren en contacto con el patógeno.
Los epidemiólogos pueden estimar la proporción de una población que necesita ser inmune antes de que la inmunidad de manada se active. Este umbral depende del número básico de reproducción, el conocido R0: el número de casos en promedio, generados por un individuo infectado en un escenario de una población totalmente susceptible. Cuantas más personas se infecten por cada individuo que tiene el virus, mayor será la proporción de la población que necesita ser inmune para alcanzar la inmunidad colectiva. Por ejemplo, el sarampión es extremadamente infeccioso, con un umbral de inmunidad colectiva del 92% al 94% de la población. Aunque introducir números en la fórmula arroja un número teórico para la inmunidad colectiva, en realidad, no se logra en un punto exacto; y debido a que las variables pueden cambiar, la inmunidad colectiva, por lo tanto, no es un estado estable.
Incluso una vez que se alcanza la inmunidad colectiva en toda la población, es posible que haya grandes brotes, como en aquellas áreas en donde las tasas de vacunación son bajas. Por lo que se pueden tener brotes locales muy grandes, aunque técnicamente se haya alcanzado la inmunidad colectiva según las matemáticas.
Alcanzar la inmunidad de manada depende de muchas variables locales.
Las suposiciones matemáticas podrían no reflejar la vida real y el comportamiento humano. Esto significa que, si un cambio transitorio en el comportamiento de las personas como el distanciamiento físico reduce el R0, entonces tan pronto como ese comportamiento vuelva a la normalidad, el umbral de inmunidad colectiva cambiará.
Las estimaciones del umbral para el SARS-CoV-2 oscilan entre el 10% y el 70% o incluso más. Las más bajas imaginan que las personas con muchos contactos se infectarán primero y que, debido a que tienen una gran cantidad de contactos, propagarán el virus a más personas. A medida que estos "superpropagadores" adquieren inmunidad contra el virus, las cadenas de transmisión entre los que todavía son susceptibles se reducen considerablemente. Pero las estimaciones que de allí se desprenden no son precisas.
El resultado es que el umbral de inmunidad colectiva estará más cerca del 60-70%, que es lo que muestran la mayoría de los modelos. Al observar los eventos conocidos de super dispersores en prisiones y cruceros, parece claro que el COVID-19 se propaga ampliamente al principio, antes de disminuir en una población cautiva no vacunada. En la prisión estatal de San Quentin en California, más del 60% de la población finalmente se infectó antes de que se detuviera el brote.
En Salta
En nuestra provincia con un R0 cercano a 2, se conseguiría una inmunidad colectiva luego que el 50 al 60% de la población este inmunizada. En la última semana del mes de octubre con cerca de 18.000 pacientes positivas y con cualquier factor de corrección implementado, vemos que el número mágico esta muy lejos de alcanzarse.
Y aunque se pueden estimar los umbrales de inmunidad colectiva, no se conocerán en forma precisa los números reales en tiempo real. La inmunidad de manada es algo que se puede observar con certeza solo al analizar los datos en retrospectiva, tal vez hasta diez años después.
Para saber la utilidad y el funcionamiento real de la inmunidad de manada lograda por la libre circulación viral sin vacunas, implica incluir en la ecuación la mortalidad total.
La conjetura no es ciencia
En Manaos, las tasas de mortalidad durante la primera semana de mayo se dispararon cuatro veces y media lo que habían sido el año anterior. Y a pesar del entusiasmo posterior por la desaceleración de agosto en los casos, las cifras parecen estar aumentando nuevamente. Este aumento muestra que la especulación de que la población ha alcanzado allí la inmunidad colectiva no es veraz.
Las muertes son solo una parte de la ecuación. Las personas que se enferman con la enfermedad pueden experimentar graves consecuencias médicas y financieras, y muchas personas que se han recuperado del virus informan secuelas persistentes en la salud.
Al principio de la pandemia, los informes de los medios de comunicación afirmaron que Suecia estaba siguiendo una estrategia de inmunidad de manada al permitir que las personas vivieran sus vidas de forma normal. Suecia a la luz de los resultados no es un modelo de éxito: las estadísticas de la Universidad Johns Hopkins muestran que el país ha visto más de diez veces el número de muertes por COVID-19 por cada 100.000 personas que en la vecina Noruega (58,12 por 100.000, en comparación con 5,23 por 100.000 en Noruega). La tasa de letalidad de Suecia, que se basa en el número de infecciones conocidas, también es al menos tres veces mayor que la de Noruega y de la cercana Dinamarca.
Otro punto importante para conocer sobre la inmunidad colectiva, es que mediante la propagación comunitaria de un patógeno nos basamos en la suposición no probada de que las personas que sobreviven a una infección se volverán inmunes. Para el SARS-CoV-2, algún tipo de inmunidad funcional parece seguir a la infección, pero para comprender la duración y los efectos de la respuesta inmune tenemos que seguir a las personas de manera longitudinal, y aún no hemos llegado al año desde que se declaró la alerta por el nuevo coronavirus en Wuhan.
Tampoco existe todavía una forma infalible de medir la inmunidad al virus. Los investigadores pueden probar si las personas tienen anticuerpos específicos contra el SARS-CoV-2, pero aún no saben cuánto tiempo puede durar la inmunidad. Los coronavirus estacionales que causan resfriados comunes provocan una inmunidad menguante que parece durar aproximadamente un año, parece razonable como hipótesis suponer que esta será similar.
En los últimos meses, ha habido informes de personas que se reinfectaron con SARS-CoV-2 después de una infección inicial, pero la frecuencia con la que ocurren estas reinfecciones y si resultan en enfermedades menos graves siguen siendo preguntas abiertas. Si las personas que están infectadas se vuelven susceptibles nuevamente en un año, entonces básicamente, nunca alcanzaremos la famosa inmunidad colectiva.
La vacunación es el único camino ético hacia la inmunidad colectiva. La cantidad de personas que deberán vacunarse y la frecuencia dependerá de muchos factores, entre ellos, la eficacia de la vacuna y la duración de su protección.
La gente está cansada del distanciamiento social, pero hasta que haya una vacuna, estas son algunas de las mejores herramientas que existen. Hay muchas razones para tener muchas esperanzas. Si podemos continuar con los enfoques de mitigación de riesgos hasta que tengamos una vacuna eficaz, podemos salvar muchas vidas.
Volver a la nueva normalidad con este virus circulando entre nosotros, debe hacernos pensar en una estrategia de protección ciudadana en lugar de confinamiento. Gracias a las herramientas disponibles de comunicación, es posible el distanciamiento físico y no social, para proteger de los devastadores daños psicológicos en la población vulnerable a la que queremos proteger.
* Ricardo León es jefe del programa Medicina Interna del hospital Papa Francisco.